Vyvolání porodu: v českých porodnicích častý zákrok nerespektující přirozenou délku těhotenství

Délka fyziologického těhotenství je podle světové zdravotnické organizace 40 ± 2 týdny, tedy kdykoli mezi 38 + 0 a 42 + 0. Proč se tedy v České republice často vyvolává porod jen kvůli překročení termínu porodu? A co to vlastně je “termín porodu”?

Ještě před několika desítkami let se nikdo termínem porodu striktně nezabýval. Vyvolávání porodu a jeho standardní doporučování nebylo tématem. Těhotenství, pokud bylo bez problému, se prostě nechalo plynout, dokud se porod sám nerozběhl. V knize Porodnictví pro babičky od Dr. Václava Rubešky z roku 1910 se udává délka těhotenství mezi 242-320 dny, tedy 35-46 týdnů. Proč se nyní tak velmi lpí na magických 40 týdnech?

Je zřejmé, že již dříve se vědělo, že ne každá žena ovuluje přesně 14. den cyklu a že těhotenství můžou být různě dlouhá. Nikdo dnes už nechce s porodem čekat do 46. týdne jako dříve, ale vyvolávat ho v nebo těsně po termínu se zdá být druhým extrémem.

V praxi českých porodnic je žena nucena podstoupit jisté nátlaky týkající se vyvolání porodu již od předem stanoveného termínu. Tedy v čase, kdy se těhotenství přiblíží 40+0, počítáno dle poslední menstruace nebo ultrazvuku v prvním trimestru těhotenství. Mnoho žen ale tento termín může mít stanoven velmi nepřesně.

Nejpřesnější termín porodu je určený podle dne ovulace plus 38 týdnů (stále s rezervou +-14 dní). Bohužel většina žen neví, kdy přesně má ovulaci.

Až 50% vyvolávaných porodů je totiž v ČR z důvodu tzv. “potermínové gravidity”. Ovšem otázkou i mezi odborníky zůstává, co je to vlastně ten “termín porodu”.

Termín porodu a určení data tohoto “termínu” je pouze orientačním bodem. Podle nových doporučení ČGPS mohou porodníci dokonce nabízet ženám Hamiltonův hmat již od 38+0. Délka fyziologického těhotenství je však i podle WHO 40+- 2 týdny, tedy kdykoli mezi 38+0 a 42+0. Proč se tedy porod tak často vyvolává jen kvůli překročení “termínu” porodu? http://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2016-poterminove-tehotenstvi.pdf

Při stanovení termínu podle poslední menstruace se počítá s ovulací ženy přesně uprostřed cyklu, tedy 14. den. Mnoho žen má ale menstruační cyklus mnohem delší, pak by znamenalo, že ovulují např. až 21. den cyklu i později, nebo naopak o mnoho dříve. Přesto zůstává určený termín výpočtem 40 týdnů od poslední menstruace.

Dále také víme, že nejpřesnější čas, kdy provádět měření ke zjišťování gestačního stáří plodu je z ultrazvuk mezi 11.-14. týdnem. Při tomto odhadu rodilo zhruba 68% žen ±11 dní od tohoto určeného termínu (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932061).

Nejnovější studie dokonce poukazují na to, že průměrná délka těhotenství je 40 týdnů a 5 dní. To tedy rozporuje stále používaných 40 týdnů. Studie z roku 2011 zjistila, že délka těhotenství je dědičná. Pokud se matka narodila po 42. týdnu těhotenství, má o 49% větší pravděpodobnost, že bude rodit sama po 42. týdnu. Tato skutečnost je dědičná i ze stany otce a to tak, že otec, který se narodil po 42. týdnu těhotenství má o 23% větší pravděpodobnost, že se stane otcem miminka narozeného po 42. týdnu těhotenství. (Morken et al, 2011). Navíc ženy, jejichž embryím trvá déle, než se zahnízdí, mají také větší pravděpodobnost, že jejich těhotenství bude delší.

Zatím nejsou zcela přesně známy všechny mechanismy, které spouští porod. Podle posledních výzkumů se přiklání k tomu, že i samo děťátko určuje začátek porodu tím, že po dozrání plic vypustí do plodové vody určité látky, které spustí zánětlivý proces v matčině děloze, čímž dojde ke spuštění porodu. (Mendelson 2009; Science Daily).

Lékaři mohou ženu vyděsit obavou, že placenta stárne, ubývá plodové vody, nebo se zvyšuje pravděpodobnost úmrtí miminka či podobnými jevy. O přenášení se ovšem jedná až od momentu “42+0”. Ženy, které mají delší cyklus a ovulují později můžou tedy porodit klidně i během 43. týdne. Od 40+0 se jedná o tzv. potermínovou graviditu, prodloužené těhotenství nikoli přenášení.

Největším problémem vyvolaného porodu je, že se nepřirozeně zasáhne do jeho fyziologie a porod se již nemůže brát jako normální, tedy zdravý. Z toho důvodu vyžaduje častější monitorování, ženy jsou více upoutané na lůžko, čímž jsou tím omezovány v pohybu dle svých potřeb.

Problém s indukovanými porody je ve způsobu, jakým kontrakce fungují, neboť jsou bolestivější a ne vždy mají otevírací efekt. Ženy vyvolávané porody popisují jako bolestivější, s náhle nastupujícími silnými kontrakcemi, které se těžko zvládají a snášejí.

Toto se odráží převážně u prvorodiček. Podle jedné studie, prvorodičky s vyvolaným porodem měly 3x větší pravděpodobnost ukončení porodu císařským řezem, 2,2x větší pravděpodobnost použití oxytocinu, 3,6x pravděpodobnější použití epidurální anestezie, 1,7x větší pravděpodobnost přestimulování dělohy (kontrakce dělohy jsou tak blízko u sebe, že můžou snížit tok krve k miminku), 2x větší pravděpodobnost podezřelých výkyvů v srdeční akci miminka, 4,1x větší pravděpodobnost krevní ztráty nad 500ml, 2,9x větší pravděpodobnost hospitalizace delší než 5 dnů.

Miminka narozená matkám, které měly indukovaný porod měly významně vyšší pravděpodobnost Apgar skóre (určení zdravotního stavu děťátka) nižší než 5 v páté minutě. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20838800

Další studie, která zkoumala vliv vyvolávaných porodů v termínu porodu na množství císařských řezů u prvorodiček, zjistila, že vyvolaný porod je významně spojován s císařským řezem u prvorodiček v termínu (s nebo bez lékařských nebo porodnických komplikací). Snížení použití “volitelných” vyvolávaných porodů může vést ke snížení míry císařských řezů v populaci. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20567165.

Prvorodičky by na tato rizika měly být upozorněny stejně tak, jako na rizika vyčkávacího přístupu.

Norská studie z roku 2011 prokázala souvislost mezi vyvoláním porodu v termínu porodu a zvýšeným rizikem vzniku mozkové obrny u miminka. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21275920

Vyvolání porodu má také velký vliv na prožití porodu. Může být méně efektivní a je většinou více bolestivý než spontánní porod. Porody se vyvolávají ve dne, spontánní porody ale většinou probíhají v noci, kdy je větší klid, tma a žena se necítí být tolik pozorována.

Proto je potřeba dalších studií, které by odhalily, kdy jsou miminka ve zvýšeném riziku a tudíž by měly z vyvolaného porodu přínos, a zároveň vyloučit ta, která vyvolání porodu nepotřebují.

Indukci je vhodné podstoupit v případech, kdy její výhody převažují nad možnými riziky dále pokračujícího těhotenství. Tedy např. u preeklamapsie, předčasného odtoku plodové vody – pokud hrozí riziko infekce, zánětu plodových obalů, významné růstové retardaci miminka, izoimunizace (zvyšující se protilátky u matky), chorob matky (diabetes mellitus, renální onemocnění, lupus erythematodes), mrtvého plodu, přenášení (po 42+0), oligohydramnionu (velmi malé množství plodové vody) a další.

Kontraindikací indukce porodu je např. vcestná placenta, vasa praevie (stav, kdy cévy z placenty procházejí do plodových obalů), příčná poloha miminka, výhřez pupečníku, také by se nemělo vyvolávat po předchozím císařském řezu.

K tomu, aby se o vyvolání porodu uvažovalo a byl nabídnut, musí být dost důkazů pro jeho benefity pro matku a/nebo dítě a to vyžaduje pečlivé posouzení klinického stavu a diskuzi se ženou. Ve všech případech je potřeba poskytnout ženě dostatek informací a nechat ženu zvážit vyvolání porodu a udělat plně informované rozhodnutí.

Zároveň dnes při nabízení jakéhokoli typu péče či intervencí je nutné si uvědomit, že všechny pobídky jsou pouze návrhy a doporučeními. V rámci “Woman Centered Care” je jen na rozhodnutí ženy, zda-li daný návrh bude chtít využít či nikoli.

Pokud se po diskuzi žena rozhodne odmítnout nabídku vyvolání porodu, nesmí se cítit odcizena od zdravotníků a je dále potřeba další diskuze závislá na následných opatřeních a monitorování těhotenství. Je také potřeba ženy informovat o tom, že vyvolání porodu není vždy úspěšné.

Ženy s nekomplikovaným těhotenstvím by měly mít možnost spontánního porodu. Může jim být nabídnuto vyvolání porodu mezi 41+0 a 42+0, pro vyhnutí se rizik z prodlouženého těhotenství. Přesné načasování by mělo počítat s preferencemi žen.

Od 42.týdne by měla být ženám, které si nepřejí vyvolání porodu, nabídnuta zvýšená předporodní péče spočívající v provedení monitoru minimálně 2x týdně a ultrazvuku pro odhad množství plodové vody.

Existují různé přírodní způsoby vyvolání porodu (bylinky, pohyb, sex, masáž bradavek aj.). Vyvolání je ale vyvolání a pokoušet se miminko dostat ven, pokud na to není připravené nebo dozrálé, je zásahem do přirozeného procesu, ať je způsoben medikamenty, bylinkami nebo jinou terapií.

Pokud je miminko připravené a spuštění porodu je blokováno např. stresem nebo strachem matky, je vhodné zkusit další podpůrné metody jako např. uvolňující masáže, akupunkturu atd.

Porod po termínu má výhodu v tom, že žena má možnost využít hormonální benefity z prožití spontánního porodu. Podle dostupných výzkumů z oblasti pochopení fyziologie u lidí i u zvířat, má přirozený, hormonálně fyziologický, porod významné benefity pro matku i dítě, pokud je propagován, podporován a ochraňován, a má pravděpodobně do budoucna pozitivní vliv na poporodní adaptaci matky i novorozence, kojení a navázání propojení matka-dítě. http://transform.childbirthconnection.org/reports/physiology/

Dalšími benefity porodu po termínu a čekání na spontánní začátek porodu je vyhnutí se potencionálním rizikům medicínsky vyvolaného porodu, nezdařené indukci a zvýšenému riziku císařského řezu. Miminka narozená po termínu se snadněji a lépe kojí, ačkoli k tomu chybí výzkumy.

Závěr

Do 41. týdne těhotenství se narodí většina miminek. Ačkoliv o přenášení se jedná až od 43. týdne (42+), je ženám často direktivně podávána informace o nutnosti vyvolání porodu již při překročení tzv. “předpokládaného (dne) termínu porodu”.

Často jsou ženy představou vyvolání porodu tak vystrašené, že tato samotná skutečnost může spuštění porodu blokovat. Mnoho žen pak indukci podstoupí ze strachu, přesto, že jsou si jisté, že ještě nedosáhly “svého termínu”.

Je potřebné, aby se ženy o vyvolání porodu nebo naopak o vyčkávacím způsobu rozhodly samy na základě všech dostupných informací. Obě možnosti mají svá rizika. Riziko úmrtí miminka je v obou případech velmi nízké. U prvorodiček je vyvolání rizikem jak pro ně samé, tak pro jejich miminka. Každá jednotlivá žena se musí rozhodnout, která rizika se rozhoduje nést a ve svém rozhodnutí musí být plně respektována.

Vyčerpávající podrobné informace o vyvolání porodu s rozebráním jednotlivých studií můžete nalézt v tomto článku https://evidencebasedbirth.com/evidence-on-inducing-labor-for-going-past-your-due-date/

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *