Nástřih hráze: nejčastější porodnická operace

Vaginální porod může způsobit natržení vagíny a okolní tkáně, někdy může být zasažen i konečník. Poranění většinou způsobuje rodící se hlavička miminka. Jako ochranu před závažných natržením a pro usnadnění porodu lékaři doporučují provést nástřih hráze neboli epiziotomii. Tento zákrok se v některých státech rutinně používá jako součást porodnické péče. Natržení i nástřih vyžaduje šití a může způsobovat silné bolesti, krvácení, infekci, bolest při sexu a přispívá k dlouhodobé inkontinenci. Je tedy otázkou, zda politika rutinního nástřihu je důležitá pro klinickou praxi a pro zdraví a spokojenost žen a dětí.

Selektivní versus rutinní epiziotomie

Revize z roku 2017 (odkaz nacelou studii: Jiang) zjišťovala, zda nástřih hráze doopravdy zabraňuje velkému natržení (III. a IV. stupně), protože jinak ženy mohou podstoupit zbytečnou chirurgickou operaci, bolest a v některých případech dlouhodobé problémy.

Bylo přezkoumáno 11 randomizovaných studií (5977 žen), které porovnávaly selektivní epiziotomii s rutinní epiziotomií z pohledu benefitů a poškození matky a dítěte s nízkým rizikem instrumentálního porodu.

Studie byly z deseti různých států. Ve skupině žen, kde personál prováděl selektivní epiziotomii (pouze pokud je potřeba), bylo o 30 % méně závažných poranění hráze než ve skupině, kde byla epiziotomie prováděna rutinně. V ostatních sledovaných oblastech nebyl zjištěn významný rozdíl (průměrná ztráta krve, Apgar nižší než sedm v páté minutě – tento případ nenastal v ani jedné ze skupin, bolestivost hráze tři dny po porodu, infekce hráze, bolestivý sexuální styk šest měsíců nebo déle po porodu, inkontinence šest nebo více měsíců po porodu). Další důležité výsledky vztahující se k dlouhodobým efektům nebyly v těchto studiích hlášeny (píštěl močového měchýře, píštěl konečníku, fekální inkontinence).

Jedna studie zkoumala selektivní epiziotomii v porovnání s rutinní epiziotomií ve skupině žen, kde bylo v úmyslu vést vaginální porod operativně (s použitím kleští nebo vakuumextraktoru). Výsledky neukázaly jasný rozdíl v množství závažných poranění hráze mezi omezenou a rutinní epiziotomií.

Názor žen na rozdílné přístupy nebyl reportován.

Výzkumy ukazují, že selektivní použití epiziotomie u žen (kde se předpokládá normální porod bez použití kleští) znamená, že méně žen prodělá závažné poranění hráze. Tedy odůvodnění, že rutinní epiziotomie předchází závažným poraněním hráze není podpořena současnými důkazy. Nejsou známy žádné benefity rutinní epiziotomie pro matku nebo dítě.

Revize z roku 2000 (odkaz na výsledky revize: Carroli), přezkoumala šest studií zkoumající rozdíl mezi restriktivní a rutinní epiziotomií během vaginálního porodu. Ve skupině rutinních epiziotomií prodělalo nástřih hráze 72.7 % žen (1752/2409) ve skupině selektivní epiziotomie pak 27.6 % (673/2441). Dle této revize, má omezená epiziotomie mnoho benefitů oproti rutinní epiziotomii. Je zde méně zadních poranění, méně šití a méně komplikací s hojením. Není rozdíl ve většině měření bolestivosti a závažných poranění vagíny nebo hráze. U selektivní epiziotomie je větší pravděpodobnost předního poranění hráze.

Epiziotomie v akutních případech

Retrospektivní studie z roku 2012 (odkaz na celou studi: Steiner) zjišťovala, zda epiziotomie zabrání poranění III. a IV. stupně v akutních případech, kterými jsou např. dystokie ramének, instrumentální porod, zadní postavení plodu, makrosomie (předpokládaná váha miminka nad 4000g) a nejasný záznam tepové frekvence plodu. Vaginální porody s epiziotomií měly statisticky významně větší podíl poranění III. a IV. stupně než ty bez epiziotomie. Souvislost mezi epiziotomií a závažným poraněním hráze zůstává významná i v těchto kritických podmínkách.

Donedávna se všechny studie zaměřovaly pouze na rozdíl mezi selektivní a rutinní epiziotomií. Z těchto, výše zmíněných studií vyplývá, že rutinní epiziotomie je škodlivá a nepřináší pro ženy ani novorozence žádné benefity.

Selektivní versus žádná epiziotomie

Cílem kohortové studie z roku 2014 (odkaz na celou studii: Amorim et.al.) bylo popsat závěry protokolu bez použití epiziotomie jako součásti velkého projektu humanizace porodní péče. Studie zahrnovala 400 žen, které rodily vaginálně. Během druhé fáze porodu se vyhýbalo manévrům jako řízené tlačení, tlak na dělohu (Kristellerova exprese) a Valsavův manévr (tlačení se zadrženým dechem). Ve skupině bez použití epiziotomie byly následovány strategie pro ochranu hráze, které zahrnovaly teplé obklady a masáž hráze. Většina porodů (85 %) proběhlo ve vzpřímené poloze (porodnické křeslo nebo stolička). 6 % porodů proběhlo za pomocí porodnických kleští nebo vakuumextraktoru. Nebyla vykonána žádná epiziotomie (0 %), 56 % žen mělo hráz neporušenou, 13 % mělo poranění prvního stupně, které nevyžadovalo šití, 7 % poranění prvního stupně vyžadovalo šití, 8 % žen mělo poranění druhého stupně nevyžadující šití a 16 % poraněních druhého stupně vyžadovalo šití. Šití bylo potřeba u celkem 23 % žen. Poranění třetího a čtvrtého stupně nenastalo v žádném případě. 96 % žen bylo s péči spokojeno nebo velmi spokojeno.

Na základě této nekontrolované studie na izolovaném vzorku žen autoři provedli v roce 2017 randomizovanou studii (odkaz na studii: Amorim et.al.) s cílem porovnat výsledky  mateřské a novorozenecké péče skupiny bez epiziotomie a skupiny se selektivní epiziotomií. 241 žen bylo náhodně rozděleno do skupiny bez epiziotomie (experimentální skupina) a do skupiny se selektivní epiziotomií (kontrolní skupina). Ve skupině bez použití epiziotomie měl být nástřih hráze proveden pouze ve výjimečném případě. Ve skupině se selektivním použitím epiziotomie měl být nástřih hráze prováděn na základě posouzení zdravotnického personálu. Z 241 žen byly následně 4 vyřazeny pro indikaci k císařskému řezu. Zbylých 237 žen bylo rozděleno, 115 do skupiny bez epiziotomie, 122 do skupiny se selektivním použitím epiziotomie. Nebyl nalezen rozdíl ve výsledcích obou skupin z hlediska výstupů mateřské a novorozenecké péče. Míra nástřihů hráze byla se dvěma případy v obou skupinách stejná (1,7 %), stejně tak délka druhé porodní doby, frekvence poranění hráze, závažných poranění hráze, potřeby šití a krevní ztráty během porodu. Závěrem studie je, že protokoly bez použití epiziotomie se jeví jako bezpečné jak pro matku, tak pro dítě. Vyzdvihuje se tedy otázka, zda je vůbec nějaká indikace pro tento zákrok.

Jak jsme na tom v České republice?

V České republice procento epiziotomií pomalu klesá. V roce 2000 podstoupilo epiziotomii 64 % žen, které vaginálně porodily, v roce 2010 51 % žen a v roce 2015 tento chirurgický zákrok podstoupilo přibližně 37 % žen (ÚSIZ). V zemích, které mají lepší nebo stejné perinatální výsledky jako ČR, je epiziotomie použita u maximálně 5-7% všech vaginálních porodů, což koresponduje s množstvím operativních vaginálních porodů (odkaz: Europeristat 2010).

Kdy má být provedený nástřih hráze

České učebnice porodnictví uvádí, že nástřih hráze je indikován u prvorodiček, u žen s tuhou a zjizvenou hrází, u velkého plodu (pokud brání porodu), u malého a nezralého plodu – prevence jeho traumatizace, u porodu koncem pánevním, při deflexní poloze hlavičky a před vaginálními porodnickými operacemi (Čech 2006).

Závěr

Podle Americké asociace porodníků a gynekologů (ACOG), “na základě dostupné evidence, není specifická situace, ve které by bylo nevyhnutelné použití epiziotomie, a rozhodnutí zda vykonat epiziotomii by mělo být založeno na klinickém rozhodnutí”. V nejnovějším Doporučení porodní péče pro pozitivní porodní zkušenost Světové zdravotnické organizace (WHO) se nedoporučuje rutinní nebo liberální použití epiziotomie pro ženy prodělávající spontánní vaginální porod. V současné době neexistují důkazy dosvědčující nutnost použití epiziotomie v rutinní péči a “akceptující” míru epiziotomií je těžké určit. Roli epiziotomie v akutních porodnických případech jako je tíseň plodu nebo instrumentální vaginální porod je potřeba prokázat.

Zdroje:
Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth – http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000081.pub3/abstract
Episiotomy for vaginal birth – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796120?dopt=Abstract
Episiotomy: the final cut? – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22810620

Související články