Doporučení WHO k porodní péči vedoucí k pozitivnímu prožitku z porodu

Před více než dvaceti lety vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) odbornou příručku věnovanou péči o zdravé těhotné ženy a jejího novorozence – Péče v průběhu normálního porodu – praktická příručka. Aktuální, obsáhlé a konsolidované doporučení k základní porodní péči obsahuje 26 nových doporučení a 30 doporučení převzatých z již existujících WHO příruček. Nová doporučení reagují na aktuální výzkumy a kladou důraz na autonomii ženy, její podporu a respekt. Nově WHO posuzuje kvalitu porodu podle subjektivního prožitku a hodnocení porodu samotnou ženou. Stejně jako v předchozí příručce se nedoporučují rutinní praktiky zasahující do fyziologického porodu. Nová doporučení zahrnují mimo jiné možnost doprovodu během porodu dle výběru ženy, zajištění respektující péče a dobré komunikace mezi ženou a zdravotnickým personálem, zachování soukromí a diskrétnosti, umožnění rozhodnout se ohledně tišení bolesti, možnosti volby pozice během všech fází porodu a následování vlastního přirozeného nutkání k tlačení.

Po celém světě nyní rodí více žen ve zdravotnických zařízeních, avšak nedostatečná péče stále brání dosažení žádoucích zdravotních výsledků. Zatímco v některých zařízeních je prováděno příliš málo zákroků a příliš pozdě, v jiných zařízeních podstupují ženy příliš brzy zákroky, které často vůbec nepotřebují. WHO vydalo několik doporučení poukazujících na specifické aspekty porodní péče a hlavní důvody mateřské a novorozenecké morbidity včetně mortality v souvislosti s potřebami jednotlivých států.

Zaměření globálního programu se pozvolna rozšiřuje nejen na přežití žen a jejich novorozenců, ale současně i na potřebu zajištění prosperity a dosažení plného potenciálu zdraví a pohody. WHO podporuje státy, aby umožnily všem lidem a komunitám přístup k preventivní a léčebné zdravotní péči, která odpovídá jejich potřebám, je efektivní, dostatečné kvality a není finančně zatěžující.

Tato příručka je sjednoceným souborem nových a již existujících doporučení k základním směrnicím týkajících se porodu, které mají být poskytnuty všem těhotným ženám a jejich  dětem během porodu, bez ohledu na jejich socioekonomickou situaci. Prosazuje zajištění intervencí do porodu, které jsou potřebné k zajištění jeho bezpečnosti, ale současně vedou k pozitivní zkušenosti ženy a její rodiny.

Vyzdvihuje péči zaměřenou na ženu a díky ní optimalizuje kvalitu porodní a poporodní péče celostním přístupem založeným na lidských právech. Příručka umožňuje podstatné snížení nákladů díky poklesu nepotřebných zásahů do porodu. WHO nabádá poskytovatele zdravotní péče k osvojení si těchto doporučení a přizpůsobení se jim, neboť poskytují vhodný základ k zajištění péče zaměřené na člověka a jsou založeny na důkazech.

Naprostá většina z přibližně 140 milionu porodů, které proběhnou každý rok po celém světě, se týká žen bez rizikových faktorů, možných komplikací pro ně nebo jejich novorozence na začátku nebo v průběhu porodu. Navzdory několik let probíhajícím významným debatám a výzkumům, není koncept “normálnosti” porodu zobecněn nebo standardizován. Během posledních dvou dekád významně vzrostlo množství porodnických praktik jako je vyvolání porodu, urychlování, ukončení, regulování a monitorování fyziologického průběhu porodu, s cílem zlepšit pro ženu a novorozence výsledky porodu. Zvyšující se medikalizace porodního procesu má tendenci podrývat víru ženy ve vlastní schopnost porodit a negativně ovlivňuje její porodní zkušenost.

Doporučení se týkají všech zdravých těhotných žen a jejich novorozenců. Příručka nahlíží na porod jako na fyziologický proces, který může pro většinu žen a novorozenců proběhnout zcela bez komplikací. Uznává “pozitivní porodní zkušenost” jako důležitý cíl pro všechny rodičky. Pozitivní porodní zkušenost má naplnit nebo překonat přesvědčení a očekávání ženy, zahrnující narození zdravého dítěte v bezpečném prostředí s kontinuální péčí a emocionální podporou doprovodu ženy a laskavým, kvalifikovaným zdravotnickým personálem. Zakládá se na předpokladu, že většina žen chce prožít fyziologický průběh porodu a dosáhnout pocitu jeho úspěšného zvládnutí. Ženy chtějí mít pocit kontroly nad průběhem porodu svou účastí na rozhodování, a to i v případě, kdy je potřeba do porodu zasáhnout.

Řízení průběhu porodu

Jedno z nových klíčových doporučení poukazuje na skutečnost, že porod je vždy unikátní a ne vždy musí dilatace děložního hrdla postupovat o 1cm/hod. Tato hranice byla brána za bernou minci po několik desetiletí a pokud nebyla naplněna, poukazovala na abnormální postup porodu. Poté, co bylo zjištěno, že tato rychlost může být pro některé ženy nereálná, se stalo užití tohoto limitu pro účely identifikace žen ohrožených porodními komplikacemi, nevhodným. Nedoporučuje se, aby tento faktor jako jediný, vedl k rutinní medikaci pro urychlení porodu.

Pro koho je doporučení určeno?

Cílem doporučení v této příručce je napomáhat rozvoji národních a regionálních strategií a  přispět k tvorbě klinických protokolů. Cílovou skupinou jsou politicky aktivní lidé angažující se v oblasti veřejného zdraví na národní nebo regionální úrovni, lidé zabývající se implementací doporučení, neziskové organizace, odborné společnosti aktivní v rozvoji programů pro zdraví žen a dětí, pracovníci ve zdravotnictví (zdravotní sestry, porodní asistentky, praktičtí lékaři a porodníci) a akademická obec vzdělávající zdravotní pracovníky.

Metody vytváření doporučených postupů

V této příručce je termín “zdravá těhotná” použit k popisu žen a dospívajících dívek, u kterých nebyl zjištěn žádný rizikový faktor u nich samotných, ani u jejich novorozenců, a které se i jinak jeví zdravé.

Na základě hodnocení GRADE EtD kritérií, které někdy doplňují specifický kontext doporučení, zařadila skupina odborníků vytvářející guideliny každé doporučení do níže uvedených kategorií:

Doporučeno: Tato kategorie označuje, že daná intervence nebo volba by měla být provedena.

Není doporučeno: Tato kategorie označuje, že daná intervence nebo volba by neměla být provedena.

Doporučeno pouze ve specifických případech: Tato kategorie označuje, že daná intervence nebo volba je aplikovatelná pouze v podmínkách, prostředí nebo v populaci specifikované v doporučení, a měla by být provedena pouze v tomto kontextu.

Doporučené pouze v kontextu důsledného výzkumu: Tato kategorie označuje důležité nejasnosti ohledně dané intervence nebo volby. V těchto případech, může být po uvážení použito široké spektrum možností, za předpokladu, že půjde o formu výzkumu, který bude schopen řešit nezodpovězené otázky a nejistoty související jak s účinností intervence nebo volby, tak s její přijatelností a proveditelností.

Souhrnný seznam doporučení porodní péče pro pozitivní zkušenost z porodu

Péče Doporučení Kategorie doporučení
Respektující porodní péče Poukazuje na péči organizovanou a poskytovanou všem ženám tak, aby se zachovala jejich důstojnost, soukromí a diskrétnost,  bez ubližování a špatného zacházení, zaručující možnost informovaného rozhodnutí a kontinuální podporu během porodu. Doporučeno
Efektivní komunikace Efektivní komunikace mezi poskytovali péče a rodičkami za použití jednoduchých a kulturně akceptovaných metod. Doporučeno
Doprovod k porodu Je doporučeno, aby si žena mohla vybrat k porodu doprovod. Doporučeno
Kontinuální péče Model kontinuální péče porodních asistentek, kdy známá porodní asistentka, nebo malá skupina porodních asistentek podporuje ženu kontinuálně během těhotenství, porodu a v šestinedělí, je doporučen pro těhotné ženy v oblastech, kde jsou funkční programy péče porodními asistentkami. Doporučeno pouze ve specifických případech
První doba porodní
Definice latentní a aktivní fáze první doby porodní Je doporučeno použití následujících definicí latentní a aktivní fáze první doby porodní.

  • Latentní fáze je období charakterizované bolestivými děložními kontrakcemi a variabilními změnami děložního hrdla, zahrnující určitou míru zkracování a pomalejší progrese dilatace hrdla až do 5 cm v průběhu prvního porodu i dalších následujících porodů.
  • Aktivní fáze je období charakterizované pravidelnými bolestivými děložními kontrakcemi, významným zkracováním děložního hrdla a mnohem rychlejším otevíráním čípku od  5 cm až do úplné dilatace v průběhu prvního porodu i dalších následujících porodů.
Doporučeno
Délka první doby porodní Ženy by měly být informovány o tom, že standardní délka latentní fáze první doby porodní nebyla stanovena a může se výrazně žena od ženy lišit. Nicméně, délka aktivní fáze první doby porodní (od 5 cm do úplné dilatace děložního hrdla) obvykle netrvá déle než 12 hodin u prvního porodu a 10 hodin u porodů dalších. Doporučeno
Průběh první doby porodní Aplikace pravidla rychlosti dilatace hrdla (během aktivní první fáze) s hodnotou 1 cm/hod za účelem identifikace žen s potenciálně rizikovým průběhem porodu, se ukazuje u těhotných žen se spontánním začátkem porodu, jako metoda nepřesná, a proto není doporučená k tomuto účelu. Není doporučeno
Minimální otevírání děložního hrdla o 1 cm/hod, v průběhu celé aktivní fáze porodu, je pro některé ženy nereálně rychlou dilatací, a proto není tato hodnota doporučena pro stanovení normálního porodního progresu. Otevírání pomalejší než 1 cm/hod by nemělo samo o sobě rutinně indikovat použití porodnických intervencí. Není doporučeno
Porod nemusí přirozeně zrychlovat až do dosažení hranice 5 cm dilatace. Z toho důvodu použití medicínských intervencí pro urychlení porodu (jako použití oxytocinu nebo císařský řez) před dosažením této hranice není doporučeno, pod podmínkou, že to kondice matky a plodu dovoluje. Není doporučeno
Příjem na porodní sál Odložený příjem zdravých těhotných žen, se spontánním začátkem porodu, až v aktivní fázi první doby porodní se doporučuje pouze na základě důkladného výzkumu. Doporučení v kontextu výzkumu
Měření rozměrů pánve při příjmu (pelvimetrie) Rutinní měření pánve při příjmu k porodu není u zdravých těhotných žen doporučeno. Není doporučeno
Rutinní hodnocení stavu plodu při příjmu Rutinní CTG při příjmu zdravých těhotných žen prodělávajících spontánní porod, není doporučeno pro zhodnocení stavu plodu. Není doporučeno
Pro zjištění stavu plodu při příjmu je doporučeno použití Dopplerova UZT nebo Pinardova stetoskopu. Doporučeno
Holení pubického ochlupení Rutinní holení pubického ochlupení primárně u vaginálního porodu není doporučeno. Není doporučeno
Klystýr Rutinní použití klystýru pro snížení použití intervencí k  urychlení porodu není doporučeno. Není doporučeno
Vaginální vyšetření Vaginální vyšetření v intervalu čtyř hodin je doporučeno jako rutinní péče během aktivní fáze první doby porodní u nízkorizikových žen. Doporučeno
Kontinuální CTG během porodu Kontinuální CTG není doporučeno pro hodnocení stavu plodu u zdravých těhotných prodělávajících spontánní porod. Není doporučeno
Občasný poslech srdeční akce plodu během porodu Během porodu je u zdravých žen doporučen občasný poslech srdeční akce plodu použitím Dopplerova UZT nebo Pinardova stetoskopu. Doporučeno
Epidurální anestezie pro úlevu od bolesti Epidurální anestezie je doporučena pro zdravé těhotné ženy žádající úlevu od bolesti během porodu, v závislosti na ženiných preferencích. Doporučeno
Opioidní anestezie pro úlevu od bolesti Parenterální opiody, jako je fentanyl, diamorphin a pethidin, jsou doporučenou možností pro zdravé těhotné ženy žádající úlevu od bolesti během porodu, v závislosti na ženiných preferencích. Doporučeno
Relaxační techniky pro management bolesti Relaxační techniky, včetně průběžné relaxace svalů, dýchání, hudby, vědomé pozornosti a dalších technik jsou doporučené pro zdravé těhotné ženy žádající úlevu od bolesti během porodu,v závislosti na ženiných preferencích. Doporučeno
Manuální techniky pro management bolesti Manuální techniky, jako masáže a přikládání teplých obkladů, jsou doporučené pro zdravé těhotné ženy žádající úlevu od bolesti během porodu,v závislosti na ženiných preferencích. Doporučeno
Úleva od bolesti jako prevence prodloužení porodu Úleva od bolesti jako prevence prodloužení porodu a urychlování porodu není doporučeno. Není doporučeno
Jídlo a pití Nízkorizikovým ženám je doporučeno jíst a pít během porodu. Doporučeno
Pohyb a pozice Nízkorizikové ženy je doporučeno povzbuzovat k pohybu a ke vzpřímeným pozicím během porodu. Doporučeno
Čištění vagíny Rutinní čištění vagíny během porodu pomocí chlorhexidinu jako prevence infekčních onemocnění není doporučeno. Není doporučeno
Aktivní vedení porodu Aktivní vedení porodu jako prevence prodloužení porodu není doporučeno. Není doporučeno
Rutinní amniotomie Použití amniotomie jako prevence prodloužení porodu není doporučeno. Není doporučeno
Časná amniotomie a oxytocin Použití časné amniotomie s oxytocinem pro urychlení porodu jako prevence prodloužení porodu není doporučeno. Není doporučeno
Oxytocin pro ženy s epidurální anestezií Použití oxytocinu jako prevenci prodlouženého porodu u žen s epidurální anestezií není doporučeno. Není doporučeno
Spasmolytika Použití spasmolytik jako prevence prodlouženého porodu není doporučeno. Není doporučeno
Podání infuze jako prevence prodlouženého porodu Použití infuze s cílem zkrátit délku porodu není doporučeno. Není doporučeno
Druhá doba porodní
Definice a trvání druhé doby porodní Pro praxi je doporučena následující definice a délka druhé doby porodní.

  • Druhá doba porodní je časové období mezi úplnou dilatací čípku a narozením novorozence, během které žena mimovolně porodí důsledkem vypuzovacích děložních kontrakcí.
  • Ženy by měly být informovány o tom, že trvání druhé doby porodní se mezi ženami liší. U prvorodiček, porod většinou nastane během 3 hodin, zatímco u vícerodiček porod nastane obvykle během 2 hodin.
Doporučeno
Porodní poloha (pro ženy bez epidurální anestezie) Ženy bez epidurální anestezie je doporučeno vybízet k zaujetí porodní polohy dle jejich vlastního výběru, včetně pozic vzpřímených. Doporučeno
Porodní poloha (pro ženy s epidurální anestezií) Ženy s epidurální anestezií je doporučeno vybízet k zaujetí porodní polohy dle jejich vlastního výběru, včetně pozic vzpřímených. Doporučeno
Metody tlačení Ženy by měly být ve vypuzovací fázi druhé doby porodní povzbuzovány a podporovány v tom, aby následovaly své vlastní nutkání ke tlačení. Doporučeno
Metody tlačení (pro ženy s epidurální anestezií) Pro ženy s epidurální anestezií ve druhé době porodní, je doporučené zpožděné tlačení o jednu až dvě hodiny od úplné dilatace, nebo dokud žena znovu nezíská schopnost cítit nucení na tlačení, v závislosti na možnostech, které umožňují delší trvání druhé doby porodní a kdy může být perinatální hypoxie adekvátně hodnocena a řešena. Doporučeno pouze ve specifických podmínkách
Techniky pro prevenci porodního poranění Pro ženy ve druhé době porodní jsou doporučené techniky k omezení porodního poranění a pro ulehčení spontánního porodu (včetně masáže hráze, teplých obkladů a přímé ochrany hráze), v závislosti na ženiných preferencích a dostupných možnostech. Doporučeno
Epiziotomie Během spontánního vaginálního porodu není doporučeno rutinní ani umírněné provedení epiziotomie. Není doporučeno
Tlak na fundus Použití manuálního tlaku na dělohu pro usnadnění porodu během druhé doby porodní není doporučeno. Není doporučeno
Třetí doba porodní
Profylaktické použití uterotonik Preventivní použití uterotonik pro prevenci poporodního krvácení (PPH) během třetí doby porodní je doporučeno pro všechny porody. Doporučeno
Jako prevence poporodního krvácení (PPH) je doporučeno použít Oxytocin (10 jednotek, IM/IV). Doporučeno
V zařízeních, kde není oxytocin dostupný, je doporučeno použít jiná injekční uterotonika (pokud jsou vhodná, ergometrin/methylergometrin nebo fixní kombinace oxytocinu a ergometrinu) nebo orálně misoprostol (600 µg). Doporučeno
Odložené podvázání pupečníku Odložené  podvázání pupečníku (ne dříve než za 1 minutu po porodu) je doporučeno pro lepší zdravotní a nutriční výsledky u matky i dítěte Doporučeno
Kontrolovaný tah za pupečník (CCT) V zařízeních, kde jsou dostupní kvalifikovaní zdravotníci, je doporučen pro vaginální porod kontrolovaný tah za pupečník (CCT), pokud poskytovatel péče a rodička považují malé snížení krevní ztráty a malé zkrácení třetí doby porodní za důležité. Doporučeno
Masáž dělohy Kontinuální masáž dělohy není doporučena jako prevence poporodního krácení (PPH) u žen, které obdržely preventivně oxytocin. Není doporučeno
Péče o novorozence
Rutinní odsávání nosu a úst U novorozenců narozených s čistou plodovou vodou, kteří začnou samostatně po porodu dýchat, by se nemělo provádět odsávání z úst a nosu. Není doporučeno
Kontakt kůže-na-kůži Novorozenci bez komplikací by měli zůstat v kontaktu kůže-na-kůži se svými matkami z důvodu prevence podchlazení a dále pro podporu kojení. Doporučeno
Kojení Všichni novorozenci, včetně těch s nízkou porodní hmotností, kteří jsou schopni se kojit, by měli být po porodu přiloženi k prsu co nejdříve je to možné, za předpokladu, že jsou klinicky stabilní a matka i dítě jsou na to připraveni. Doporučeno
Preventivní použití vit. K proti krvácivé nemoci Všichni novorozenci by měli po porodu dostat injekčně 1mg vit. K  (t.j. po první hodině během které by měl být kojenec kůže-na-kůži v kontaktu se svou matkou a po zahájení kojení). Doporučeno
Koupání a další okamžitá péče o novorozence Koupání by mělo být odloženo do 24 hodin po porodu. Pokud to není z kulturních důvodů možné, koupání by mělo být odloženo aspoň o šest hodin. Je doporučeno adekvátní oblečení pro miminko dle okolní teploty. To znamená o jednu až dvě vrstvy oblečení více, než dospělí s použitím kloboučku nebo čepičky. Matky s miminky nemají být separovány a měly by zůstat ve stejné místnosti 24 hodin denně. Doporučeno
Péče o ženu po porodu
Zhodnocení děložního tonusu Péče o zavinování dělohy z důvodu včasné identifikace atonie dělohy je doporučeno u všech žen. Doporučeno
Antibiotika u nekomplikovaného vaginálního porodu Rutinní ATB profylaxe není doporučena pro ženy s nekomplikovaným vaginálním porodem. Není doporučeno
Rutinní ATB profylaxe u epiziotomie Rutinní ATB profylaxe pro ženy s epiziotomií není doporučena. Není doporučeno
Rutinní mateřská poporodní péče Všechny ženy by měly být během prvních 24 hodin (počínaje hodinou po porodu) řádně rutinně ošetřeny z hlediska vaginálního krvácení, stahování dělohy, výšky fundu, teploty a pulsu. Krevní tlak by měl být změřen již krátce po porodu. Pokud je normální, druhé měření krevního tlaku by mělo být provedeno během šesti hodin. Vyprázdnění močového měchýře by mělo být zaznamenáno do 6 hodin.   Doporučeno
Propuštění po nekomplikovaném vaginálním porodu Po nekomplikovaném vaginálním porodu ve zdravotnickém zařízení, by se zdravým ženám a novorozencům mělo dostat v zařízení péče nejméně ještě po dobu 24 hodin od porodu. Doporučeno

 

Závěr

Aktualizovaná doporučení týkající se základní péče při porodu sdružují nové a stávající doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO). Pokud jsou dodržována, zajišťují kvalitní a na důkazech založenou péči, bez ohledu na nastavení nebo úroveň zdravotní péče. Doporučení nejsou cílena na určité země, nebo regiony. Uznávají  různé úrovně péče, které jsou globálně dostupné uvnitř nebo napříč státy. Příručka vyzdvihuje důležitost péče zaměřené na ženu, s cílem dosažení optimální zkušenosti z porodu a to jak z pohledu ženy, tak z pohledu jejího novorozence. Tato péče vychází z holistického přístupu, založeného na lidských právech. WHO očekává, že tato doporučení pomohou podstatně omezit narůstající podíl císařských řezů, které v současné době dosáhly až epidemického rozměru.

Plné znění doporučení najdete zde.

Zdroj: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf;jsessionid=69C4B026F44AF14C26182BB69D21BEED?sequence=1

Související články